রক্তের জন্য আবেদন আবেদনকারীর নাম (বাংলায়) * রক্তের গ্রুপ * নির্বাচন করুন A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- রক্তের প্রয়োজনের তারিখ * রক্তের প্রয়োজনের সময় * নির্বাচন করুন সকাল বিকাল রাত কত দ্রুত প্রয়োজন * নির্বাচন করুন অত্যন্ত জরুরি জরুরি বিলম্ব সহ্য করা যেতে পারে হাসপাতালের নাম * যোগাযোগ নম্বর * অতিরিক্ত নম্বর (ঐচ্ছিক) হাসপাতালের ঠিকানা * রোগীর সমস্যা * রক্তের জন্য আবেদন জমা দিন * চিহ্নিত ঘরগুলো পূরণ করা বাধ্যতামূলক।
